Апоплексия яичника.

Апоплексия яичника. Кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. Чаще всего наступает в момент овуляции (середина менструального цикла) или во второй его половине. Провоцирущую роль играют травма, поднятие тяжести, бурное половое сношение.
Симптомы и течение. Типичны для внутреннего кровотечения: падение артериального давления, обморочное состояние и болевой синдром "острый живот". Диагностика представляет значительные трудности, т.к. сходные явления наблюдаются при нарушенной внематочной беременности.
Лечение. Срочная госпитализация. Вначале возможна консервативная тактика - покой, холод на низ живота. При нарастающих явлениях внутреннего кровотечения - хирургическое вмешательство.

Диагностика и лечение апоплексии яичника

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii), длительное время обозначавшаяся различными терминами (гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника), определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника в настоящее время не может быть отнесена к редко встречающимся формам заболевания [1]. В то же время, последние фундаментальные работы, посвященные апоплексии яичника, датируются 60-70-ми годами [2, 3, 6, 7].

С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника. С целью пересмотра этой проблемы с новых позиций нами была проведена настоящая работа. Под наблюдением находились 125 пациенток с установленным клиническим диагнозом апоплексии яичника. Было сформировано 3 группы:

• в 1-ю вошли 83 пациентки, у которых диагноз апоплексии яичника был подтвержден клинически. Кроме того, на основании данных ультразвукового исследования или визуально в брюшной полости при операции у них обнаружено небольшое количество (до 80 мл) жидкости в малом тазе;
• 2-ю группу составили 28 больных с умеренным (в пределах 100-300 мл) внутрибрюшным кровотечением;
• в 3-ю вошли 14 пациенток с большой (более 400 мл) внутрибрюшной кровопотерей.

Возраст наблюдаемых варьировал от 14 до 43 лет, большинство (80%) больных были в возрасте 18-35 лет. В группах различий по возрасту не выявлено.

Для определения тяжести состояния и тактики ведения больных при поступлении в стационар всем производилось клинико-лабораторное исследование: анализ крови, большинству (ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование внутренних гениталий при помощи аппаратов "Acuson", "Siemens" (SL-200), 5 пациенткам - пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Все больные были прооперированы.

Для верификации диагноза и с лечебной целью 45 (36 %) пациенткам была произведена лапароскопия и 13 (10,4 %) - чревосечение. Лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике эндоскопическим оборудованием фирмы "Карл Шторц" (Германия), включающим видеосистему и электрокоагулятор.

Остальным 67 пациенткам диагноз апоплексии яичника был поставлен на основании клинических симптомов без применения инвазивных методов исследования с использованием эхографии.

При поступлении больные предъявляли различные жалобы (табл.1). Больные 3-й группы предъявляли более серьезные жалобы (потеря сознания, слабость, головокружение), связанные с большой внутрибрюшпой кровопотерей. В то же время, нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровяных выделений отмечены только у женщин (у каждой десятой) 2-й группы. Апоплексия яичника возникала в разные фазы менструального цикла.

У обследованных с большой и умеренной кровопотерей (2-я и 3-я группы) заболевание возникало во вторую фазу менструального цикла (73,8%), а в 1-й группе - в середине менструального цикла (68,6 %).

Таблица 1. Жалобы больных с апоплексией яичника

Факторы, провоцирующие разрыв яичника, представлены в табл. 2. У пациенток 2-й и 3-й групп апоплексию яичника чаще провоцировали половой акт и физическое напряжение, тогда как у больных 1-й группы разрыв яичника происходил в основном в состоянии покоя.

Таблица 2. Факторы, провоцирующие апоплексию яичника

В прошлом 2 пациентки перенесли острый паротит, 3 - болезнь Боткина (инфекционный гепатит). Аппендэктомия ранее произведена у 14, из них 9 - из 1-й группы, 3 - из 2-й, 2 - из 3-й.

В период исследования 8 больных страдали хроническим тонзиллитом, 3 - бронхиальной астмой, 4 - хроническим холециститом, одна - желчнокаменной болезнью, 5 - хроническим пиелонефритом, одна - язвенной болезнью желудка, 5 - хроническим гастритом. Сравниваемые группы существенно не различались по перечисленным соматическим заболеваниям.

У большинства (113) обследованных менструальный цикл был регулярным, редкие менструации отмечали 12 больных, 10 из которых входили в 1-ю группу. При исследовании половой и детородной функций выявлено, что 7 пациенток не жили половой жизнью, у 46 не было беременностей, роды и аборты были у 39 наблюдаемых, только аборты - у 28, только роды - у 5. Большинство из живущих половой жизнью (97) не предохранялись от беременности. Внутриматочные контрацептивы использовали 5 пациенток (срок нахождения ВМК в полости матки - до 2 лет). Барьерные средства контрацепции применяли 16 женщин. Ни одна из обследованных нами не использовала гормональные средства контрацепции.

Гинекологические заболевания (кольпиты, эрозия шейки матки, ретенционные образования яичников) в анамнезе отмечены у 45 пациенток. Различий по группам не выявлено. На наличие сопутствующего хронического двустороннего аднексита указывали 34 больных, 29 из них входили в 1-ю группу. Чревосечения по поводу гинекологических заболеваний имели место у 14 наблюдаемых. У 8 из них в связи с наличием апоплексии яичника произведены зашивание и коагуляция места разрыва, у 2 пациенток выполнена тубэктомия по поводу трубной беременности, у 4 - кесарево сечение. Из прооперированных в прошлом 14 больных трое входили в 1-ю группу, 5 - во 2-ю, 6 - в 3-ю.

При обследовании пациенток 1-й группы нами выявлено, что состояние всех наблюдаемых (83) на момент поступления было удовлетворительным. При общем осмотре бледность кожного покрова и слизистых оболочек отмечалась у 25 больных. Показатели гемодинамики у всех пациенток не были изменены. При пальпации и перкуссии живота болезненность в нижних отделах различной интенсивности выявлена у 28 больных. При двуручном обследовании у 71 пациентки определяли увеличенные и болезненные придатки с одной стороны, у 15 - болезненные тракции за шейку матки. Гинекологической патологии не обнаружено у 12 больных.

Во 2-й группе (пациентки с умеренным кровотечением в брюшную полость) состояние большинства на момент поступления было удовлетворительным, у 4 женщин - средней тяжести. При общем осмотре бледность кожного покрова и слизистых оболочек отмечалась у 15 больных. Учащение пульса до 110 ударов в минуту определялось у каждой четвертой, снижение артериального давления до 80/60 мм рт.ст. - у 5. При пальпации и перкуссии живота у всех выявлены болезненность в нижних отделах живота различной интенсивности, положительные симптомы раздражения брюшины - у 9 больных, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота - у 6. При двуручном обследовании тракции за шейку матки были болезненными у половины наблюдаемых, "плавающая" матка определялась у двоих, нависание и болезненность сводов влагалища - у 5. Придатки были чувствительны с одной стороны у 5 пациенток, утолщены и болезненны с одной стороны - у 23.

Состояние больных 3-й группы (большая кровопотеря) при поступлении расценивалось как удовлетворительное у половины, у 4 пациенток - как тяжелое и у 3 - средней тяжести (тяжесть состояния была обусловлена наличием внутрибрюшного кровотечения и анемией). Учащение пульса до 110 ударов в минуту выявлено у 10 больных и значительное снижение артериального давления до 80/60 мм рт.ст. у каждой третьей. При пальпации и перкуссии живота у всех отмечалась болезненность в нижних отделах живота различной интенсивности, в 10 наблюдениях - положительные симптомы раздражения брюшины и у половины больных - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При двуручном обследовании у всех пациенток были болезненные тракции за шейку матки, нависание и болезненность сводов влагалища. Придатки были увеличенными и болезненными с одной стороны у 7 обследованных, "плавающая" матка выявлена у 2. У другой половины пальпация была затруднена вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки.

При клинико-лабораторном исследовании нами выявлено, что анемия чаще встречалась и была более выражена у пациенток 2-й и 3-й групп с большой и умеренной кровопотерей (59,5%). Количество лейкоцитов в клиническом анализе крови и скорость оседания эритроцитов значительно не изменялись и не различались в группах обследуемых.

Из 125 наблюдаемых УЗИ проведено у 85, у 34 из них в первые часы заболевания, у остальных 52 - в первые сутки. Тело матки было нормальной величины у 67 больных, у 7 - увеличено до 5-6 нед беременности, у двух в полости матки визуализировалось плодное яйцо малого срока. Структура М-эха у большинства (69) характеризовалась как однородная по толщине (переднезадний размер) и структуре и соответствовала фазе менструального цикла.

Яичники с обеих сторон определялись у всех обследуемых. Эхографическую картину пораженного яичника (размеры, структура) мы оценивали в соответствии с фазой менструального цикла и с учетом состояния второго яичника. Нормальные или несколько увеличенные размеры яичника (максимального - не более 4-4,5 см) выявлен у 68 наблюдаемых, причем внутренняя эхоструктура, как правило, характеризовалась наличием жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры. Размер включения не превышал диаметр преовуляторного фолликула и не приводил к объемной трансформации яичника. Наряду с этим визуализировались нормальный фолликулярный аппарат яичника и жидкостные включения от 4 до 8 мм в диаметре у 78 больных.

У 15 обследованных на эхограммах в области пораженных придатков выявлено образование небольших размеров (до 5-6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры, у двоих - размеры образования превышали 6-7 см и у одной - достигали 9 см. Практически у всех внутренняя эхоструктура образования была характерна для желтого тела. У 5 больных пристеночно или центрально определялись гиперэхогенные структуры неправильной формы, расцененные нами как плотные кровяные сгустки. Толщина стенки образования составляла 1-2 мм. На одном из его полюсов определялась нормальная ткань яичника (табл. 3).

Таблица 3. Размеры яичника при ультразвуковом исследовании пациенток с апоплексией яичника

У большинства больных 1-й группы яичник был нормальных размеров, в то время как у половины пациенток 2-й и 3-й групп - увеличен (5 см и более).

У всех больных, подвергшихся зхографии, выявлена свободная жидкость в малом тазе. Ее количество расценивалось как большое (более 300 мл) у одной обследованной (из 3-й группы), как умеренное (100-300 мл) - у 7 (из 2-й группы), как незначительное (до 100 мл) - у 78 (из 1-й группы).

Наряду с количественными мы давали и качественные характеристики. Свободная жидкость была анэхогенной у 58 пациенток (51 из 1-й группы): со взвесью, способной к перемещению при движении больной или оказываемом воздействии датчиком у 28 (в 1-й группе - у 23, во 2-й - у 3, в 3-й - у 2). Свободная жидкость со взвесью чаще сочеталась с наличием образования и крупного включения в яичнике.

Для верификации диагноза апоплексии яичника и с лечебной целью 5 пациенткам была произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища (2-я и 3-я группы), 45 - лапароскопия (1-я - 22, 2-я - 16, 3-я - 7) и 13 - чревосечение (1-я - 1, 2-я - 5, 3-я - 7). Оперативное вмешательство не производилось 67 больным, из них в 1-й группе - 60, во 2-й - 7. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища у всех больных была получена кровь. Осмотр органов малого таза при лапароскопии у 5 больных не представился возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости. Им произведена лапаротомия.

Чревосечение по поводу апоплексии яичника произведено 13 больным. Показаниями к лапаротомии были невозможность осмотра органов малого таза у 5 обследованных, большая кровопотеря и тяжесть состояния - у 8. Количество крови в брюшной полости, определяемое визуально при операции (что являлось основным признаком подразделения больных на группы), составляло: в 1-й группе (22 наблюдения) - не более 80 мл, во 2-й группе (28) - 100-300 мл, в 3-й (14) - более 400 мл, из которых у 4 - варьировала в пределах 400-600 мл, у 5 - 800-1000 мл, у 3 - 1500 мл и у одной - 2500 мл. Размеры матки у двух оперированных были больше нормы в связи с наличием маточной беременности малого срока, у остальных - нормальными. При описании пораженного яичника выявлено, что у 16 обследованных его размер был от 3-4 см до 7-8 см в диаметре (в большинстве наблюдений киста желтого тела), а у 42 - не более 5 см в диаметре (в основном стигмы овуляции на яичнике).

При проведении оперативного вмешательства обнаружены следующие изменения яичника: стигма овуляции в 1-й группе - у 15, во 2-й - у 2, в 3-й - у одной; разрыв кисты желтого тела в 1-й группе - у 8, во 2-й - у 18, в 3-й - у 13; разрыв фолликулярной кисты - у одной (2-я группа). Таким образом, причиной большого и умеренного кровотечения в брюшную полость в подавляющем большинстве наблюдений является разрыв кисты желтого тела.

При визуальном осмотре выявлена следующая сопутствующая патология: спаечный процесс в малом тазе - у 6, киста желтого тела противоположного яичника - у одной, варикозное расширение вен малого таза - у 2, субсерозный миоматозный узел диаметром 3 см - у одной, наружный эпдометриоз брюшины малого таза - у 2, подострый аднексит - у одной.

При лапароскопии и чревосечении больным с апоплексией яичника были произведены оперативные вмешательства различного объема (табл. 4).

Таблица 4. Объем оперативного вмешательства у пациенток с апоплексией яичника

У больных с незначительной кровопотерей, причиной которой в большинстве случаев были стигмы овуляции на яичнике (1-я группа), чаще производилась диагностическая лапароскопия или коагуляция места разрыва. У пациенток с большой и умеренной кровопотерей (2-я и 3-я группы ), вызванной в большинстве наблюдений разрывом кисты желтого тела, чаще выполнялись резекция и зашивание яичника, поскольку коагуляция места разрыва кисты желтого тела могла привести к усилению кровотечения из-за обильного ее кровоснабжения. Так, у 4 из 12 пациенток, которым была произведена резекция яичника, предварительно была сделана попытка коагуляции места разрыва, что привело к усилению кровотечения и расширению объема оперативного вмешательства (из них у 2 больных лапароскопия перешла в лапаротомию). При умеренной и большой кровопотере (2-я и 3-я группы) у 7 больных операция закончилась реинфузией крови в количестве 400-1500 мл и у 12 - дренированием брюшной полости.

Дополнительно коагуляция эндометриоидных очагов была произведена двум больным, подвергшимся лапароскопии, консервативная миомэктомия - одной.

При гистологическом исследовании (15 наблюдений) удаленных тканей пораженного яичника у 13 было выявлено наличие кисты желтого тела с кровоизлияниями, у одной - с лейкоцитарной инфильтрацией, у одной - фолликулярная киста с кровоизлияниями. При исследовании удаленных маточных труб (3 наблюдения) обнаружено полнокровие стенок с явлениями хронического воспаления.

Апоплексия левого яичника зарегистрирована у 30 пациенток, правого яичники - у 95.

Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. Однако после лапароскопии каждая пятая отмечала возникновение френикус-симптома и каждая десятая - подкожной эмфиземы. Эти явления исчезали самопроизвольно на 2-3-и сутки. После чревосечения у одной больной выявлена гематома передней брюшной стенки с последующим ее опорожнением. Пребывание в стационаре всех обследованных составило 1-15 дней, у последней - 26 дней, средняя продолжительность госпитализации при эндоскопическом вмешательстве - 4,4 дня.

Рассматривая вопрос о клинической классификации апоплексии яичника, следует отметить, что в литературе принято различать 3 клинические формы апоплексии яичника: анемическую, болевую и смешанную [3, 7]. При анемической форме ведущим симптомом является внутрибрюшное кровотечение. При болевой на первый план выступает болевой фактор, кровотечение может быть небольшим. Смешанная форма характеризуется сочетанием признаков.

Для более точного подхода к ведению больных и обоснованию лечения мы считаем целесообразным разделение больных с апоплексией яичника на 3 группы в зависимости от объема внутрибрюшного кровотечения.

Выясняя закономерности возникновения апоплексии яичника, мы акцентировали внимание на возможности рецидивов подобного состояния. В литературе описаны единичные случаи повторных чревосечений по поводу рецидивов апоплексии яичника [3]. По нашим данным, несмотря на то, что большинство пациенток (61,6 %) заболели впервые, все же каждая третья ранее отмечала симптомы, сходные с проявлениями апоплексии яичника соответственно фазе менструального цикла, а каждая десятая в прошлом была прооперирована по поводу разрыва яичника (лапароскопия - 5, лапаротомия - 8). Следовательно, апоплексия яичника у многих пациенток происходила неоднократно, у каждой десятой она приводила к необходимости выполнения оперативного вмешательства.

А.А. Васильев [2], А.А. Вербенко [3] у 40 % больных с апоплексией яичника при оперативном вмешательстве выявляли признаки хронического воспалительного изменения маточных труб и брюшины малого таза, реже - выраженное мелкокистозное перерождение яичников. Хронический двусторонний аднексит был зарегистрирован нами у каждой третьей больной, причем подавляющее большинство из них состояли в 1-й группе.

По нашим данным, патоморфологические изменения яичниковой ткани, связанные с воспалительным процессом или мелкокистозным перерождением, хронические воспаления маточных труб, наблюдаются при апоплексии яичника довольно часто.

Среди диагностических методов в последние годы нашло применение ультразвуковое сканирование. Ряд авторов [5, 8-10, 12, 13] указывают, что при ультразвуковом исследовании благодаря определению внутрибрюшного кровотечения можно выявить разрыв яичника в 88-94% случаев.

Анализ данных проведенного нами исследования показал, что УЗИ в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной дают возможность установить точный диагноз в 100% наблюдений и выбрать оптимальный метод лечения. Патогномоничной ультразвуковой картиной для апоплексии яичника является наличие образования в сочетании со свободной жидкостью со взвесью. У всех наблюдаемых описания операционной и УЗИ-картин совпадали. Наличие яичника нормальных размеров или небольшого образования с анэхогенной жидкостью, по-нашему мнению, не требует оперативного вмешательства.

Совершенно новый подход к вопросу диагностики и лечения апоплексии яичника разработан благодаря внедрению лапароскопического метода. По данным ряда авторов, достоверность лапароскопии при апоплексии варьирует от 73,4 до 94% [4, 11, 14]. Все ошибки в диагностике апоплексии яичника при эндоскопии, описанные в литературе, объясняются наличием ряда сходных с внематочной беременностью признаков. Наши исследования не зафиксировали ни одной диагностической ошибки при лапароскопии. Однако возможности лапароскопии все же ограничены. Так, у каждой десятой больной произвести осмотр органов малого таза не представлялось возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости, что явилось показанием к лапаротомии. Кроме того, выполнение лапароскопии невозможно при общем тяжелом состоянии больной из-за большой кровопотери. В этих ситуациях необходимо производить чревосечение с возможной реинфузией крови. Следует отметить, что объем кровопотери не является ведущим фактором для выбора метода оперативного лечения. Таковым мы считаем показатели гемодинамики. Проведение лапароскопии возможно только при их стабильности и достаточной квалификации хирурга. При нестабильной гемодинамике показана лапаротомия. Наши исследования позволили определить тактику в отношении объема оперативного вмешательства при лапароскопии и чревосечении у больных с апоплексией яичника. Так, при наличии на яичнике стигм овуляции мы рекомендуем производить его коагуляцию. При разрыве кисты желтого тела целесообразно выполнять резекцию и зашивание яичника.